Protetska rehebilitacija pacijenata sa Amelogenesis Imperfecta

Amelogenesis Imperfecta (AI) je primer oboljenja koje predstavlja grupu naslednih poremećaja u razvoju gleđi. AI se odnosi na poremećaje koji obuhvataju isklučivo gleđ zuba, kao odontogeno tkivo epitelnog porekla, dok su zubna tkiva mezenhimalnog porekla: dentin, zubna pulpa i cement uobičajene građe. I ako je prepoznato više od 70 različitih medicinskih stanja koje se prezentuju defektima u gleđi, prema definiciji AI obuhvata one razvojne poremećaje gleđi koji nisu u vezi ni sa jednim sistemskim poremećajem ili oboljenjem.

Zastupljenost AI u populaciji zavisi pre svega od lokacije, jer su različiti podaci diobijeni u različitim delovima sveta: od 1:718 na severu Švedske, pa čak do 1.14 000 u Mičigenu, USA.

AI je uzrokovana mutacijom gena koji kontroliše proces amelogeneze ili razvoja gleđi, pa se nasleđuje po tipu autozomo-dominantno, autozomo-recesivno ili X-vezano. Amelogeneza, ili normalan razvoj gleđi se dovija u tri jasno odvojene faze: formativna faza, faza kalcifikacije i faza maturacije. Tokom formativne faze dolazi do sintetisanja organskog matrika gleđi, dok u druge dve faze dolazi do mineralizacije gleđnog matriksa i sazrevanja kristala. Postoje razne klasifikacije AI, a jedna od osnovnih podela je na 4 osnovna tipa, koji su opisani prema fazi razvoja zubne klice u kojoj se odvija poremećaj:

•    tip I: hipoplastični
•    tip II: hipomaturacioni
•    tip III: hipokalcifikovani
•    tip IV: hipomaturacioni/hipoplastični

Kod hipoplastičnog tipa AI gleđ je smanjenog kvantiteta, ali je relativno dobro mineralizovana. To znači da je gleđ smanjenje debljine, sa mnogobrojnim udubljenjima, neravninama, jamicama i sličnim defektima, dok je boja od žute do tamno braon. Kod hipokalcifikovane AI gleđ tek izniklih zuba je uobičajene debljine, ali je gleđ jako mekana, podložna trošenju i veoma lako se odvaljuje od dentina. Kod hipomaturacionog tipa gleđ je nešto tvrđa nego u prethodnom slučaju sa opalescentno mutnom ili žućkasto-braon ili crvenkasto-braon bojom. Smatra se da postoji najmanje 12 različitih podtipova AI na osnovu kliničkih, radioloških, histoloških i genetskih kriterijuma. AI je često praćena komplikacijama kao što su: osetljivost zuba, loša estetika, smanjena vertikalna dimenzija zagrižaja, nedostatak normalnih interokluzalnih kontakata,što dovodi do smanjenja zubnog luka i međusobnog  približavanja krunica u aproksimalnim trećinama. Tu su takođe i druge dentalne anomalije koje su često udružene sa AI, kao što su: multiple impakcije zuba, hipodoncija,otvoren zagrižaj i taurodontizam.

Ranije su pacijenti sa AI često bili osuđeni na multiple ekstrakcije i veoma ranu izradu totalnih proteza. Međutim ovakav metod se danas smatra dosta okrutnim i neprimerenim, naročito kada je reč o mlađim pacijentima.

Plan terapije, pre svega zavisi od nekih osnovnoh faktora kao što su: uzrast pacijenta, socijalno-ekonomski status, tip i stepen poremećaja, kao i stanje zdravlja usta i zuba u trenutku planiranja terapije. Osnovne smernice u planiranju terapije mladih pacijenata sa AI bi podrazumevale: preventivne mere, rehabilitaciju uz restauraciju oralnih funkcija i poboljšanje estetike.

Kod pacijenata sa AI je od naročitog značaja sprečiti razvoj karijesa koji bi dalje oštetio dentin i druga zubna tkiva. Zbog hrapave površine gleđi koja pogoduje nakupljanju dentalnog plaka i preosetljivosti zuba zbog eksponiranosti dentina deca sa AI veoma često jako loše održavaju oralnu higijenu. U težim slučajevima neophodno je primeniti i neke manje restaurativno-estetske zahvate, koji ne samo da će dete motivisati u održavanju oralne higijene, već će i taj inače prilično težak zadatak za dete sa AI znatno olakšati obezbeđujući glatku površinu zuba i eliminišući bolnu osetljivost na dodir četkice.

Restaurativni tretman će pre svega zavisiti od uzrasta pacijenta. Kod male dece sa mlećnom denticijom se ne preporučuje ekstenzivnost u zahvatima - hipoplastične površine zuba se mogu zaštititi slojem GJC. Kod malo starije dece ili kada se može uspostaviti bolja saradnja preporučuje se plasiranje čeličnih (ili Ni-Cr) krunica na mlečne molare, što će sprečiti dalju abraziju i atriciju i obezbediti očuvanje vertikalne dimenzije MVO. U nekim slučajevima kada je došlo do ranog gubitka zuba, njihov nedostatak se može nadoknaditi izradom akrilatnih protezica. U periodu mešovite denticije već u zavisnosti od trenutka u kojem se stomatolog sreće sa pacijentom zavisiće i pristup. Neposredno po nicanju stalnih molara i premolara potrebno je njihove okluzalne površine zaštititi adhezivnim onlejima koji će omogućiti očuvanje vertikalne dimenzije zagrižaja. Takođe, ovi zubi se mogu zaštititi i čeličnim (ili Ni-Cr) krunicama uz minimalnu preparaciju zuba. Zadovoljavajući estetski rezultati u predelu frontalnih zuba se mogu postići izradom kompozitnih ili keramičkih faseta. Neki autori preporučuju definitivnu protetsku rehabilitaciju odmah nakon kompletiranja stalne denticije, oko 12. godine. Drugi autori ne savetuju ozbiljan protetski tretman pre 16. godine zbog potrebnog vremena za završetak rasta i razvoja gingivalnog sulkusa i epitelnog pripoja koji se dešava nakon nicanja stalnih zuba, a njihovom preparacijom može biti narušen.

Prilikom planiranja protetske terapije AI kod dece treba posebno voditi računa o rastu i razvoju gornje i donje vilice, što će omogućiti izrada pojedinačnih restauracija na zubima. Potrebno je obratiti posebnu pažnju na razna stanja i komplikacije sa kojima je AI često udružena (impaktirani zubi, nedostatak interproksimalnih kontakta, otvoren zagrižaj, hipoplastični zubi sa kratkim kliničkim krunama i sl.), jer se jedino na tak način može postići željeni rezultat.